INFECCION URINARIA

DEFINICIONES

La infeccion del tracto urinario "ITU" esta definida por la presencia y la invasion de la via urinaria por microorganismos, (cistitis vias urinaria baja, pielonefritis via urinaria alta). Normalmente el tracto urinario es esteril salvo en sectores distales cercanos a la uretra (Corynebacterium spp, Lactobacillus spp, S. epidermidis, enterobacterias, etc).

• Bacteriuria asintomatica es la presencia de bacterias en la orina con >100000 UFC/mL sin manifestaciones clinicas clasicas (disuria, urgencia miccional, polaquiuria, nicturia).
• Hematuria: Para considerar un diagnostico se debe evidenciar Eritrocitos >5 (5-10). Muchas causas pueden pigmentar la orina a un color similar a la sangre se bede realizar una prueba con "bandas urinarias" para detectar presencia de Eritrocitos, Hb e incluso mioglobina.
• Cistitis (ITU baja) es la invasion de la mucosa vesical por microorganismos puede ocasionar sintomas clasicos como frecuencia, urgencia y disuria ademas de ocasionalmente desarrollar fiebre de bajo grado.
• Uretritis en una infeccion localizada en la uretra puede ocasionar "descarga" en adolescentes es frecuente la correlacion con infecciones de transmision sexual (C. trachomatis, N. gonorreae). La infeccion tambien puede deberse a causas no infecciosas como irritacion por detergentes, ablandador de telas, jabones, baños de burbujas y en menor caso por traumatismos.
• Pielonefritis (ITU alta) ocurre cuando la infeccion esta localizada en el parenquima renal y causa sintomas sistemicos puede ocasionar fiebre (>39°C) piuria, bacteriuria, frecuencuentemente acompañda de nausea, vomitos, leucocitosis, dolor en flancos, dolor a la percusion dorsal (Giordano) y rigidez abdominal.
• Oliguria: Definida como una excrecion urinaria <1 mL/kg/h (<400 mL/dias) en adultos y <0,5mL/kg/h en niños.
• Anuria: Cuando la excrecion urinaria es <100 mL/24 horas (<50 ml/dia).

ITU COMPLICADA

Definine a las condiciones que aumentan la probabilidad de persistencia o recurrencia de la infeccion o ante la falla del tratamiento, tienen predisposicion a bacteriemia, sepsis, absceso renales y perirrenales, pielonefritis enfisematosa, deterioro de la funcion renal, etc.

Condiciones que implican una ITU complicada:

• Falla del tratamiento
• Organismos resistentes, sintomas de ITU alta, instrumentacion masiva reciente.
• Obstrucciones: Hipertrofia prostatica, Nefrolitiasis, residuo post miccionales, vejiga neurogenica.
• Inmunodepresion: DBT, paciente transplantado, HIV, corticoterapia, anemia de celulas falciiformes.
• Metabolicas: Nefrolitiasis, gotam hipeprparatiroidismo.
• Anormalidades anatomicas o funcionales: Riños unico, riños poliquisstico, relfujo vesicoureteral, cuerpo extraño (stent, cateter).
• Otroas: Embarazo en mujeres, ITU en hombres.

ETIOLOGIA

Los organismos frecuentes son:

• E. coli (90%)
• Proteus
• Klebsiella
• Enterobacter
• E. saprofitico y E. epidermidis en adolescentes
• Streptococos del grupo B en infantes y durante el embarazo
• Pseudomona aeroginosa, C albicans S. aureo (en pacientes inmuno comprometidos, pacientes cronicos, pacientes con anormalidades anatomicas y con cateteres prolongados).

La frecuencia en menores de 1 año es mayor en hombres que en mujeres debido a anomalias del tracto urinario, sin embargo la incidencia se revierte tras el primer año sobretodo debido al corto trayecto del tracto urinario femenino.

DIAGNOSTICO LABORATORIAL

La mayoria de las bacterias (con excepcion de enterococos) son capaces de reducir nitratos urinarios a nitritos por lo que su positividad en tiras reactivas deben orientar a ITU. La positividad de esterasa leucocitaria (conversion de indoxil carboilico a indoxil moieti por los leucocitos) es muy especifica para piuria (75% en ITUs), sin embargo otras patologias como infecciones abdominales pueden ocasionar la positividad de esta prueba. La positividad para ambos en el analisis de tira reactiva es un alto predictor casi similar a tincion de gram (sensibilidad de tincion de gram 90%) de muestra de orina (meta-analisis de Gorelick y Shaw).

La presencia de leucocitos en orina (Piuria) superior a 10 leucocitos es considerado anormal (5 en varones). La distincion entre ITU alta y baja se realiza en funcion de la presencia de hematies, cilindros hialinos, cilindros hematicos y nitritos.

La presencia de cilindros leucocitarios y hematicos son indicadores respectivamente de infeccion urinaria y de injuria renal.

El criterio estandar para el diagnostico de infecciones del tracto urinario es el urocultivo siendo de utilidad tambien en el momento de decretar tratamiento exitoso. El cultivo de orina (con muestra tomada de acuedo a edad) debe practicarse en todo niño con fiebre inexplicada y mas aun si presenta sintomas sugerentes de ITU.

CLINICA

• Sintomatologia sugerente de ITU incluye (edad <1 año): Temperatura >39°C, Fiebre por mas de 2 dias, Ausencia de focos de fiebre en la historia clinica y en la exploracion clinica.
• Los hallazgos son inespecificos en neonatos e infantes (disminucion de alimentacion, vomitos, diarrea, irritabilidad, ictericia e incluso convulsiones) por tanto es importante la valoracion laboratorial para sepsis en cualquier infante con estos sintomas.
• Infantes mayores y niños hasta los 2 años frecuentemente presentan fiebre, y los padres pueden percatarse de signos como cambios en la coloracion de la orina y alteraciones en el olor de la misma.
• Pre-escolares y escolares pueden reportar sintomas urologicos clasicos como frecuencia, urgencia, disuria y enuresis ademas de otros sintomas no especificos como dolor abdominal y vomitos.
• Adultos: Sintomatologia clasica (urgencia, disuria, polaquiuria, cambios en el color y/o aroma de la orina, fiebre, Giordano positivo).

TRATAMIENTO

El tratamiento empirico es de vital importancia en neonatos (<28-30 dias) por la inespecifidad de los sintomas y de la gravedad que la infeccion podria alcanzar en lactantes de 1-2 meses se puede iniciar tratamiento en caso de sintomatologia sugerente o de positividad de estereasa leucocitaria y nitritos indicarian necesidad de inicio de tratamiento antibiotico. La duracion del tratamiento debe ser minimantente de 10 dias.

• Amoxicilina-Clavulanato 40 mg/kg en 3 dosis cada 8 h por 3-7 dias en caso de ITU no coplicada.
• Sulfametoxazol-Trimetoprim Tab 160/80 mg VO 2 al dia por 3 dias (5-7 dias) en caso de ITU no complicado asociada a aerobios G+ o G- con excepcion de Pseudomona (no debe usarse si el % de resistencia supera el 20%). En caso de pielonefritis el tratamiento puede prolongarse hasta los 14 dias.
• Ciprofloxacina 250 mg VO c/12 por 3 dias (E. coli, S. saprofiticus) se prolonga la duracion del tratamiento en base a la sintomatologia (5-10 dias).
• Cefepime 2 g IV c/12 h por 10 dias en caso de cistitis complicada, bacteriemia asociada a E. coli, K pneumoniae, P mirabilis.
• Nitrofurantoina 100 mg VO c/12 h por 5-7 dias en caso de cistitis no complicada asociada a cepas suceptibles de E. coli, enterococos, S aureus, ciertas cepas de Klebsiella y especies enterobacter es una buena opcion por la escasa resistencia y efectos colaterales, no esta indicada en sospecha de inicios de pielonefritis o en caso de que el aclaramiento de creatinina sea menor a 60 mL/min..
• El unico aminoglucosido aceptable para el tratamiento de aerobio Gram + es la Gentamicina en asociacion con Ampicilina para el tratamiento de cistitis complicada o pielonefritis en pacientes que no toleran la via oral o en caso de sospecha de resistencia bacterina.

IMPORTANTE

• En el embarazo el tratamiento debe instaurarse (con antibiotico permitido) aun en bacteriuria asintomatica y usualmente varia el regimen y la duracion del mismo siendo esta ultima mas prolongada.
• En caso de uso de Vitamina C para acidificar la orina no debiendo superar las 3 semanas por posibilidad de formacion de litiasis renal.
• Medidas higienicas en la limpieza de region perianal (de atras hacia adelante) en especial en niñas.
• La necesidad de internacion sera en funcion de la tolerancia oral, sintomatologia severa, factores de riesgo para ITU complicada, falla de tratamiento ambulatorio previo.
• Se habla de recaida cuando la infeccion ocurre dentro de los 14 dias de finalizado el tratamiento y reinfeccion cuando la infeccion sucede tras un plazo mayor de 14 dias.