ABRUPTIO PLACENTAE, DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

ABRUPTIO PLACENTAE - DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA DPPNI 

Abruptio placentae es una de las hemorragias que pueden producirse durante la segunda mitad del embarazo; es la separacion prematura de la placenta del utero y las manifestaciones clinicas incluyen:

1. Sangrado acompañado de dolor
2. Contracciones uterinas
3. Alteraciones fetales

La hemorragia hacia la decidua basal ocurre mientras la placenta se separa del utero siguiendo el sangrado vaginal usualmente, aunque tambien puede la hemorragia estar contenida cuando el sitio del desprendimiento es cercano al centro del lecho placentario con la formacion del coagulo hemorragico, dando a lugar la compresion de diversas estructuras comprometiendo asi la oxigenacion y circulacion fetal.
Complicaciones.- La hemorragia podria progresar hasta que la sangre llegue a atravezar el espesor del utero (celulas miometriales) llegando hasta el peritoneo situacion conocida como utero de Covelaire, el tejido uterino de la region afectada se debilita llegando comprometer las contracciones uterinas y a incrementar el riego de ruptura uterina si es que las contracciones uterinas se tornasen mas acentuadas. La ruptura uterina es una emergencia obstetrica que pone en riesgo la vida materna y fetal que debe tratarse con muchisimo cuidado y protocolo.
Como otras complicaciones encontramos:

• Shock hemorragico
• Coagulacion intravascular diseminada
• Ruptura uterina
• Falla renal
• Necrosis isquemica de organos distales (hepatico, adrenal y pituitaria)

COMPLICACIONES FETALES

• Hipoxia
• Anemia
• Retardo del crecimiento
• Anomalias del SNC
• Muerte fetal

CLASIFICACION

Se clasifica de acuerdo al grado de desprendimiento del lecho placentario:
Clase 0 - Asintomatico; diagnosticandose unicamente de manera retrospectiva al examinar la placenta y hallar una zona de coagulacion generalmente central.
Clase 1 - Leve (48%); Dentro de sus caracteristicas clinicas encontramos:

• No hay sangrado vaginal
• Rigidez leve del utero
• Presion sanguinea materna normal y pulso normal
• Sin coagulopatias
• Sin distres fetal

Clase 2 - Moderada (27%);

• Sin sangrado vagina o si hay este es leve
• Dolor uterino de moderado a severo con posible contracciones tetanicas
• Taquicardia materna con cambios ortostaticos en PS y RC
• Distres fetal
• Hipofibrinogenemia (50-250 mg/dL)

Clase 3 - Severa (24%)

• Sin sangrado vaginal hasta sangrado intenso
• Contracciones tetanicas muy dolorosas e intensas (utero tetanico)
• Shock materno
• Hipofibrinogenemia (<150 mg/dL)
• Coagulopatia
• Muerte fetal

FACTORES DE RIESGO

• Hipertension mterna
• Trauma
• Asosiado con violencia domestica
• Habito tabaquico
• Abuso de sustancias
• Edad materna avanzada
• Ruptura prematura de membranas
• Fibromiomas
• Amniocentesis

DIAGNOSTICO
La ultrasonografia es el metodo de eleccion y tambien permite ver y determinar el sitio del desprendimiento ademas de evaluar el grado del mismo.

Debe considerarse como diagnostico diferencial en toda hemorragia de la segunda mitad del embarazo, en especial con la presencia de dolor y utero tetanico, aunque algunas veces la hemorragia puede estar ausente en especial cuando la implantacion es posterior debe considerarse cuando se encuentran datos sugerentes como precipitacion de trabajo de parto pretermino y datos en la historia clinica compatibles en especial la historia de trauma. La CID puede estar presente aun cuando los valores de laboratorio permanecen en rangos normales.

LABORATORIOS

• Hemoglobina
• Hematocrito
• Plaquetas
• Tiempo de protombrina / tiempo parcial de tromboplastina activada
• Fibrinogeno
• Productos de degradacion de la fibrina
• Dimero D
• Tipo y factor de sangre

MANEJO PREHOSPITALARIO
Segun el ALS (soporte avanzanzado de vida, Advanced Life Support):

• Monitoreo continuo de los signos vitales
• Suplementacion de oxigeno de alto flujo
• Via venosa permeable con broca gruesa con solucion salina normal o solucion ringer lactato
• Monitoreo de sangrado vaginal
• Monitoreo cardiaco fetal
• Tratamiento del shock hemorragico, de ser necesario

MANEJO HOSPITALARIO

• Observacion cercana del paciente
• Administrar oxigeno suplementario
• Monitoreo fetal continuo
• Administracion de fluidos IV
• Realizar resucitacion con fluidos de manera agresiva para asegurar la perfusion
• Monitorizar los signos vitales y cuantificacion urinaria
• Preparar 4 unidades de sangre para transfusion, de ser necesaria
• Realizar amniotomia para disminuir la presion intrauterina, prevenir la extravasacion de hemorragia hacia el miometrio y la entrada de sustancias tromboplasticas al torrente sanguineo
• Inmediatamente inducir el parto por via vagina o cesarea en caso de inestabilidad materna
• Tratamiento de la CID puede ser necesaria

RECOMENDACIONES
Para prevenir el desprendimiento de placenta se debera investigar cualquier factor de riesgo presente al momento de realizar los seguimiento prenatales, previniendo y tratando de ser posibles en especial la hipertension materna y casos de violencia.