PREECLAMPSIA

HEMORRAGIAS 2da MITAD >> PREECLAMPSIA
La preeclampsia  CIE-10 O150 es un desorden producto de una disfuncion vascular endotelial y vasoespasmica que ocurre luego de la 20ava semana de gestacion pudiendo presentarse hasta la semana 4-6 post parto (PREECLAMPSIA EN EL PUERPERIO CIE-10 O152). Clinicamenta esta definida por Hipertension y Proteinuria, con o sin la presencia de edema patologico.

DEFINICION
La preeclamsia clinicamente esta definida como:

1. Una presion sanguinea sistolica (PSS) igual o mayor a 140 mmHg y una presion sanguinea diastolica (PSD) igual o mayor a 90 mmHg en por lo menos 2 ocasiones luego de 4 horas de una toma de presion dentro de parametros normales. O cuando la presion sistolica igual o mayor a 160 mmHg y diastolica igual o mayor a 110 mmHg en estos casos la Hipertension puede ser confirmada inmediatamente.
2. Proteinuria igual o mayor a 0.3 gr en 24 horas, una relacion proteina-creatinina superior a 0.3 o proteinas 1+ en tiras reactivas (de no poder contarse con muestra cuantitativa).

 

PREECLAMPSIA SEVERA CIE-10 O141

• PSS > 160 mmHg o PSD > 110 mmHg en por lo menos 2 ocasiones luego de 4 horas de normotension. (a menos que terapia antihipertensiva ya instaurada).
• Funcion hepatica alterada definida por el aumento de enzimas hepaticas en sangre (hasta x2 sobre lo normal), dolor en cuadrante superior derecho  que no responde a medidas farmacologicas.
• Insuficiencia renal progresiva con valores de creatinina serica >1.1 mg/dL o valores que duplican el valor serico en ausencia de alteracion de la funcion renal previa.
• Alteraciones de funciones visuales o cerebrales
• Edema pulmonar
• Trombocitopenia (<100.000)

En un paciente con una nueva presentacion de hipertension sin proteinuria cualquiera de los siguientes diagnostica la preeclampsia:

• Plaquetopenia
• Datos de insuficiencia renal progresiva
• Aumento de transaminasas hepaticas en por lo menos el doble de valores normales
• Edema pulmonar
• Sintomas de alteraciones de las funciones visuales y cerebrales

ECLAMPSIA esta definida como la presencia de convulsiones que no pueden ser atribuidas a otras causas en una mujer con preeclampsia. El sindrome HELLP engloba (hemolisis, enzimas hepaticas elevadas, plaquetopenia) y puede complicar la preeclampsia severa.

FACTORES DE RIESGO (con ODDS RATIO)

• Nuliparidad (3.1)
• Edad >40 años (>3:1)
• Raza negra (1,5:1)
• Historia familiar (5:1)
• Enfermedad renal cronica (20:1)
• Hipertension cronica (10:1)
• Sindrome antifosfolipidico (10:1)
• Diabetes mellitus (2:1)
• Gestacion gemelar (no influida por zicosidad) (4:1)
• Indice de masa corporal alto (3:1)
• Homozigosidad por el gen de angiotensinogeno T235 (20:1)
• Heterozigosidad por el gen de angiotensinogeno T235 (4:1)

MANIFESTACIONES CLINICAS
Debido a las manifestaciones de la preeclampsia pueden ser muy heterogeneas e incluso en la preeclampsia severa podria pasar como asintomatica el diagnostico muchas veces no puede ser inmediato llegando solo a pensar en la patologia tras alteraciones de las pruebas prenatales de rutina.
Pacientes con preeclampsia severa pueden presentar caracteristicas de falla de organo final como ser:

• Cefalea
• Alteraciones visuales (destellos, vision borrosa)
• Alteracion de estado mental
• Ceguera (cortical o retinal)
• Disnea
• Edema (incrmento subito de edema o edema facial)
• Dolor en epigastrico o del cuadrante superior derecho
• Debilidad o malestar general (podrian ser menifestaciones de hemolisis o anemia)
• Clonus (podria indicar un elevado riesgo de convulsiones)

DIAGNOSTICO
Toda mujer con reincidencia de hipertension debera ser investigada por:

• Analisis sanguineo completo
• ALT y AST
• Creatinina serica
• acido urico
• Proteinas en recoleccion de muestra de 24 horas (criterio standard) o por lo menos analisis mediante tiras reactivas
• Adicionalmente en caso de sospecha de sindrome HELLP:
• Frotis de sangre periferica
• LDH serica
• Bilirrubina indirecta
• Tan bien debe evaluarse Tiempo de protrombina, Tiempo parcial de tromboplastina activada y Fibrinogeno aunque su valor clinico no es claro cuando el conteo de plaquetas es de 100.000/mm3 sin evidencia de sangrado.

Tomografia Computada (TC) solo esta recomendada en pacientes que presenten uno de los siguientes hallazgos:

• Cefaleas abruptas y severas
• Deficits neurologcos focales
• Convulsiones con una tiempo post ictal prolongado
• Presentaciones atipicas de eclampsia

Otros procedimientos:

• Ultrasonografia (US) transabdominal para evaluacion del feto, US Doppler de la arteria umbilical.
• Cardiotocografia

TRATAMIENTO
El parto es el unico tratamiento definitivode la preeclampsia, pacientes sin caracteristicas severas son inducidas al parto luego de las 37 semanas. Antes de este tiempo las pacientes son hospitalizdas para monitoreo cercano para el tratamiento de la preeclampsia o sus complicacione, cuando hay inmadurez fetal se administra tratamientocon corticoides para la maduracion pulmonar fetal.
En pacientes con manifestaciones o caracteristicas de preeclampsia severa debera considerarse la induccion al parto luego de las 34 semanas de gestacion, en estos casos la severidad de la enfermedad debera evaluarse en funcion de la prematuridad fetal evaluando riesgos y beneficios.
En el tratamiento de emergencia los parametros de presion sanguinea y convulsiones deberan ser la prioridad terapeutica.

CRITERIOS DE PARTO
Toda mujer tratada de manera expectante debera ser inducida en los siguientes casos:

• Alteraciones del bienestar fetal
• Ruptura de membranas
• Presion sanguinea de tratamiento rebelde
• Oligohidramnios con indice de fluido menor de 5cm
• Retraso de crecimiento fetal severo con un peso estimado fetal menor de 5%
• Oliguria <500 mL/24 hrs
• Niveles de creatinina serica de por lo menos 1,5 mg/dL
• Edema pulmonar
• Acortamiento de la respiracion o dolor de pecho con saturacion de oxigeno <94% por oximetria de pulso
• Cefalea persistente y severa
• Sensibilidad en cuadrante superior derecho
• Desarrollo del sindrome HELLP
• Eclampsia
• Trombocitopenia <100.000 mm3
• Abruptio placentario
• Coagulopatia inexplicada

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE CONVULSIONES
Los principios basicos del ABC siempre deberan ser seguidos.

• El sulfato de magnesio es el tratamiento de primera linea para las conculsiones eclampticas primarias y recurrentes. Utilizando una dosis de carga de 4 g por lo menos unos 10 minutos, seguido de una infusion a razon de 1 g/hora manteniendola por lo menos por 24 hrs luego de la ultima convulsion.
  Tratar las convulsiones recurrentes con bolo de 2 g o incrementando la infusion a 1,5-2 g/h
• Tratamiento profilactico con sulfato de magnesio esta indicado en los pacientes con caracteristicas de preeclampsia severa.
• Lorazepam y Fenitoina pueden ser utilizados como tratamiento a convulsiones refractarias.

TRATAMIENTO AGUDO DE HIPERTENSION SEVERA EN EL EMBARAZO

• El objetivo es lograr y mantener una pression alrededor de los 140/60 mmHg
• Nifedipino es el medicamento antihipertensivo de eleccion en la mayori de los casos
• Hidralazina
• Labetalol
• Nitroprusiato de sodio en caso de hipertensiones refractarias

MANEJO DE FLUIDOS

• Los diureticos estan restan restringidos
• Una reposicion de fluidos agresiva podrias desencadenar edema pulmonar
• Las pacientes deben estar restringidas de liquidos cuando sea posible o por lo menos hasta el periodo de diuresis post parto.
• El monitorio de la presion venosa central y de la arteria pulmonar sea indicado en casos criticos, una PCV <5 mmHg sin enfermedad cardiaca indicaria insuficiencia en el volumen intravascular y el mantenimiento de fluidos normal generalmente estabiliza dichos casos.
• La fluidoterapia generalmente deberia limitarse a 80mL/hr o 1mL/kg/hr

MANEJO POST PARTO

• Algunas pacientes tendran un breve periodo de oligura luego del parto
• El tratamiento con el sulfato de magnesio debe prolongarse al menos 24 horas post parto
• Antes del alta de la paciente los niveles de enzimas hepaticas y plaquetas deberan normalizarse
• La hipertension arterial debera controlarse con nifedipino o labetalol post parto con monitorizacion cada semana. En la mayoria de los casos la presion arterial se normalizara hasta las 12 semanas post parto.

Las pacientes deberan ser monitorizadas de cerca para preeclampsia recurrente que se podria desarrollar hasta las 4 semanas post parto y para prevenir eclampsia que podria ocurrir hasta las 6 semanas post parto.