ICTERICIA NEONATAL

INTRODUCCION

La ictericia es la pigmentacion amarillenta del tejido cutaneo, mucosas y secreciones; provocado por hiperbilirrubinemia (ictericia suele ser apreciable a partir de los 5 mg/dL) en la mayoria de los casos es de evolucion benigna, pero con potenciales complicaciones neurotoxicas de no ser tratada oportunamente.

FISIOPATOLOGIA

Es producto del metabolismo de la Hb procedente de hemolisis eritrocitaria (70-75%) cuya fraccion Hem es reducida por la enzima hemo-oxigenasa transformando el factor hem a biliverdina la cual es reducida por la biliverdina reductasa (NADPH) a bilirrubina indirecta (no conjugada) que es un anion liposoluble y toxico en su estado libre que por medio de la Albumina (aproximadamente 1 g de Albumina se acopla a 8 mg de bilirrubina) es transportada a los hepatocitos donde una vez desprendido de la Albumina es captada por las ligandinas Y y Z (con niveles bajos los primeros 3-5 dias de vida) que la transportan al Reticulo Endoplasmico Liso donde por una proceso de glucoronizacion son conjugadas por la enzima Uridil-Di-Fosfo-Glucoronil-Transferasa (UDGT) dando a lugar a la bilirrubina directa (no conjugada) que es excretada a los canaliculos, conductos biliares, vesicula biliar y al intestino donde por accion de las bacterias es trasnformada en urobilinogeno. La ausencia de bacterias intestinales, baja motilidad intestinal o la presencia de la enzima Beta-Glucoronidasa implicarian la desconjugacion con la consiguiente reabsorcion intestinal aumentando el circuito entero-hepatico.

CLINICA

A la inspeccion se puede apreciar coloracion icterica de piel y mucosas, en pieles oscuras el tinte amarillo no es tan distinguible por lo que se aconseja realizar la maniobra de vitriopresion para poder apreciar mejor la coloracion icterica cutanea.

Una correlacion aproximada de los niveles de bilirrubina serica por medio del tinte icterico que abarcan regiones corporales especificas es posible mediante la valoracion de Kramer.

ZONA 1: Hasta el cuello (<5 mg/dL) ZONA 2: Hasta el ombligo (5-12 mg/dL) ZONA 3: Hasta las rodilla (8-16 mg/dL) ZONA 4: Hasta los tobillos (10-18 mg/dL) ZONA 5: Hasta las palmas y plantas (>15 mg/dL)

DIAGNOSTICO

El diagnostico de "Hiperbilirrubinemia Neonatal" se logra mediante analisis laboratorial para la determinacion de bilirrubinas sericas.
En un estudio se hallo la posibilidad de estratificar los neonatos en grupos de alto riesgo y bajo riesgo de adquirir ictericia neonatal mediante la mesuracion de haptoglobina la cual disminuye ante la hemolisis.

CLASIFICACION

Segun la causa de la elevacion de la bilirrubina:

• Aumento de la hemolisis.
• Alteraciones de la conjugacion
• Alteraciones o disminucion de su excrecion.

Segun el predominio del tipo de bilirrubina:
a. Predominio de Brr indirecta:

1. Aumento de la produccion (hemolisis)
2. Alteracion de la conjugacion (inmadurez enzimatica, disminucion de la actividad de la UDPGT)
3. Deficit congenito de UDPGT (Sindrome de Crigler-Najjar; I se desarrolla en los primeros dias de vida progresando con rapidez hasta la 2da llegando incluso hasta el kernicterus, II usualmente cursa sin manifestaciones clinicas)
4. Aumento de la circulacion entero-hepatica (atresia o estenosis enterica, ileo meconial).

b. Predominio de Brr mixta: Sindromes de Dubin-Johnson y de Rotor.
c. Predominio de Brr directa:

1. Colestasis intraepatica:
   • Sin evidencia de obstruccion (infeccion, deficit de alfa-1-anti-tripsina, sindrome de bilis espesa, fibrosis quistica).
   • Con citolisis (hepatitis connatales, enfermedades metabolicas como galactosemia)
   • Con evidencia de obstruccion (Sindrome de Alagille: hipoplasia de la via biliar intrahepatica, Sindrome de Caroli: Dilatacion congenita de la via biliar intrahepatica).
     
     
2. Colestasis extrahepatica:
   • Atresia de la via biliar extrahepatica
   • Quiste coledoco
   • Bridas y adherencias (obstruccion extrinseca)

ICTERICIA FISIOLOGICA

Tiene un pico serologico de bilirrubina entre 5-6 mg/dL al 2-4to dia sin exceder de 20 mg/dL.

• Inicio luego de las primeras 24 hrs.
• Duracion menor a 15 dias.
• Duracion menor a 21 dias en el RNPT.
• Brr total <12 mg/dL en RNT y <15 mg/dL en RNPT
• Aumento de Brr menor a 5 mg/dL por dia.
• Brr directa <2mg/dL o <20% de brr total.

En los RNPT la ictericia fisiologica se manifiesta tardiamente y dura mas tiempo. La duracion superior a 2 meses de ictericia fisiologica es rara y orientara a la sospecha de hipotiroidismo y estenosis pilorica.

ICTERICIA NO FISIOLOGICA (PATOLOGICA)

Cuenta con las siguientes caracteristicas:

• Inicio en las primeras 24 hrs.
• Duracion mayor a 15 dias.
• Duracion mayor a 21 dias en el RNPT.
• Brr total >12 mg/dL en RNT y >15 mg/dL en RNPT
• Aumento de Brr superior a 5 mg/dL por dia.
• Brr directa >2mg/dL o >20% de brr total.

COMPLICACIONES

KERNICTERUS: Encefalopatia aguda por depositos de bilirrubina en los ganglios basales que generan morbilidad cronica.

FORMA AGUDA	FORMA CRONICA
Fase 1 (1 y 2 dia): Succion debil, estupor, hipotonia, convulsiones.	Primer año: Hipotonia, hiporeflexia, retraso psicomotor.
Fase 2 (3-7 dias): Hipertonia en mscl. extensores opistotonos, retrocolis, fiebre.	A partir del 2do año: Hipoacusia, coreoatetosis, balismo, temblor
Fase 3 (>7 dias): Hipertonia generalizada.

TRATAMIENTO

El objetivo terapeutico es obvio, la reduccion hasta valores normales de la bilirrubina circulante evitando la neurotoicidad primordialmente entre los tratamientos encontramos:

• Fototerapia con proteccion Oculo-Genital cuya finalidad es la isomerizacion molecular de la bilirruna indirecta (liposoluble) hacia una forma hidrosoluble (luminorrubina) forma que es mas facil de excretar en orina (urobilinogeno) y heces (estercobilina).
  Se la realiza mediante focos de 450-500 nm de longitud de onda, a pesar que algunos autores establecen que no existe correlacion entre la mejor efectividad de un color especifico de foco frente a otro es de nombrar que algunos estudios demuestran la mayor efectividad de focos color azul en comparacion con otros colores, los focos deben estar a una distancia de 20-30 cm del neonato (con un plexiglass de por medio) cubriendo la mayor superficie corporal posible.
  El principal efecto adverso es la deshidratacion por lo que se recomienda mantener control hidrico, Retinitis y daño Testicular cuando la proteccion Oculo-Genital es obviada y el Sindrome de Bebe Bronceado cuando la ictericia se debe a la elevacion de bilirruna directa (conjugada) y no a la indirecta. La luminoterapia es el termino que define el tratamiento con focos luego de sobrepasar la vida util de estos disminuyendo mucho el efecto terapeutico esperdado.
• Barbituricos (Fenobarbital) aumenta la conjugacion y excrecion de la bilirrubina mediante la estimulacion del gen UGT-1A1 incrementando la produccion de la enzima conjugadora de bilirrubina (UDPGT).
• Protoporfirinas: Protoporfirina Estaño y Mesoporfirina Estaño. Compuestos que se fijan a la hemo-oxigenasa mas avidamente que el factor Hem inhibiendo la degradacion del factor Hem y por consiguiente la produccion de la bilirrubina (6 umol/kg/dosis IM ).
• Gammaglobulina intravenosa para disminuir la hemolisis en casos de incompatibilidad de grupo y previo a un posible recambio sanguineo.